（参考様式６）
介護保険法第１１５条の２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日 広 陵 町 長 様
申請者 住所
氏名（法人にあっては名称及び代表者名）
印
申請者が介護保険法第１１５条の２第２項各号の規定に該当しない者であることを誓約します。（但し， 申請者が法人である場合は，その役員等が同項第四号から第六号まで又は第七号から第九号までに該当し ないこと又は申請者が法人でない病院等である場合は，その管理者が同項第四号から第六号まで又は第七 号から第九号までに該当しないことを誓約します。）
（介護保険法第第１１５条の２第２項）
一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が ，第百十五条の四第一項の厚生労働 省令で定める基準及び同項の厚生労働省令で定める員数を満たしていないとき。
三 申請者が，第百十五条の四第二項に規定する指定介護予防サービスに係る介護予防のための効果 的な支援の方法に関する基準又は指定介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従っ て適正な介護予防サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。
四 申請者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまで の者であるとき。
五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定 により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者である とき。
五の二 申請者が，労働に関する法律の規定であって政令により罰金の刑に処せられ，その執行を終 わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の三 申請者が，保険料等について，当該申請をした日の前日までに，納付義務を定めた法律の規 定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわた り，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全てを引き続き滞納している者である とき。
六 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が，第百十五条の九第一 項又は第百十五条の三十五第六項の規定により指定（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定 を除く。）を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消され た者が法人である場合においては，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知 があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過 しないものを含み，当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては，当該通 知があった日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を 経過しないものを含む。）であるとき。ただし，当該指定の取消しが，指定介護予防サービス事業者 の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止する ための当該指定介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の 当該事実に関して当該指定介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本 文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生 労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
指定に限る。）を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消 された者が法人である場合においては，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による 通知があった日前六十日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を 経過しないものを含み，当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては，当 該通知があった日前六十日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五 年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし，当該指定の取消しが，指定介護予防サービス事 業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止 するための当該指定介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その 他の当該事実に関して当該指定介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この 号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして 厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
六の三 申請者と密接な関係を有する者が，第百十五条の九第一項又は第百十五条の三十五第六 項の規定により指定を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし， 当該指定の取消しが，指定介護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分 の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定介護予防サービス事業者による 業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定介護予防サービス事 業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないことと することが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。 七 申請者が，第百十五条の九第一項又は第百十五条の三十五第六項 の規定による指定の取消しの処
分に係る行政手続法第十五条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしない ことを決定する日までの間に第百十五条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該 事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で，当該届出の日から起算して五年を経過しない ものであるとき。
七の二 申請者が，第百十五条の七第一項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該 検査の結果に基づき第百十五条の九第一項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否 かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事が当該 申請者に当該検査が行われた日から十日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をい う。）までの間に第百十五条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止に ついて相当の理由がある者を除く。）で，当該届出の日から起算して五年を経過しないものであると き。
八 第七号に規定する期間内に第百十五条の五第二項の規定による事業の廃止の届出があった場合に おいて，申請者が，同号の通知の日前六十日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について 相当の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止に ついて相当の理由があるものを除く。）の管理者であった者で，当該届出の日から起算して五年を経 過しないものであるとき。
九 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者で あるとき。
十 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者を除く。）が，法人で，その役員等 のうちに第四号から第六号まで又は第七号から前号までのいずれかに該当する者のあるものである とき。
十の二 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，法人でない事業 所で，その管理者が第四号から第五号の三まで，第六号の二又は第七号から第九号までのいずれか に該当する者のあるものであるとき。
十一 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，法人でない事業所で， その管理者が第四号から第六号まで又は第七号から第九号までのいずれかに該当する者であるとき。 十二 申請者（介護予防特定施設入居者生活介護に係る指定の申請者に限る。）が，法人でない事業所で，
